色覚相談紹介状 　　　　　　平成22年12月9日改訂版

(京都府眼科学校医会)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名

　　　　　　　　　　　　　　　 所在地〒

電話番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

学校名　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　組

平成

ふりがな

児童･生徒名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生（　　　才）男・女

〒

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　��　　　　　　　　　　　　　　　　

（検査結果）

　視力検査　　Ｒ.Ｖ.＝　　　　（　　　×　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

　　　　　　Ｌ.Ｖ.=　　　　 （　　　×　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

　細隙灯検査

　眼底検査

眼圧測定　　　　Ｒ　（　　　　　　　　mmHg）

　　　　　　　　Ｌ　（　　　　　　　　mmHg）

眼球運動、眼位などの検査

視野及びその他の検査

その他の検査　　

　（必要あれば）

　備考

　色覚検査（下記のうち実施された検査結果のコピーを必ず添付してください）

　�@石原表

�AＴＭＣ表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

�B標準色覚検査表第３部検診用

　※左右眼別に検査した結果を附属の記録用紙に記入

�C標準色覚検査表第１部先天異常用

　※これは両眼で検査した結果を附属の用紙に記入

�Dその他の仮性同色表名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

�Eその他の色覚検査の結果（ﾊﾟﾈﾙD-15ﾃｽﾄ・ﾗﾝﾀﾝﾃｽﾄ・ｱﾉﾏﾛｽｺｰﾌﾟ）

色覚　　診断名　（記載されなくても結構です）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

以上のとおりですのでよろしくお願いします。